写真
シャシン
（
上半身
ジョウハンシン
）
東京
トウキョウ
大江戸
オオエド
ライオンズクラブ
新
シン
会
カイ
員
イン
推
スイ
薦
ススム
調
チョウ
書
ショ
20
年
ネン
月
ガツ
日
ニチ
推薦者
スイセンシャ
Ｌ
（ふりがな）
生年
セイネン
月日
ガッピ
（
西暦
セイレキ
）
性別
セイベツ
血液型
ケツエキガタ
氏
シ
名
メイ
19
年
ネン
月
ガツ
日
ニチ
（
才
サイ
）
自
ジ
宅
タク
住
ジュウ
所
ショ
自宅
ジタク
電話
デンワ
自宅
ジタク
ＦＡＸ
〒
携帯
ケイタイ
電話
デンワ
Email：
勤
ツトム
務
ツトム
先
サキ
名
メイ
役職名
ヤクショクメイ
業
ギョウ
種
タネ
勤
ツトム
務
ツトム
先
サキ
住
ジュウ
所
ショ
勤務先
キンムサキ
電話
デンワ
勤務先
キンムサキ
ＦＡＸ
〒
HP：
Email：
家
イエ
族
ゾク
構
カマエ
成
シゲル
趣
オモムキ
味
アジ
事務所
ジムショ
への
地図
チズ
ご
案内
アンナイ
送付先
ソウフサキ
選択
センタク
（
原則
ゲンソク
ＦＡＸ
使用
シヨウ
）
自宅
ジタク
・
勤務先
キンムサキ
最
サイ
終
シュウ
学
ガク
歴
レキ
入会
ニュウカイ
年月日
ネンガッピ
：20
年
ネン
月
ガツ
日
ニチ
理事
リジ
承認
ショウニン